原解放军第306医院全军糖尿病诊治中心主任 北京糖友联合诊所 许樟荣
临床表现与诊断
王老伯今年68岁，患有高血压、糖尿病已经20年了，嗜好吸烟，每天10支。因为左脚掌出现溃疡而来我院糖尿病中心就诊。我接待了他，发现他的左脚掌果然有一处溃疡，溃疡周围还有明显增厚的皮肤，我们用医学名词叫“胼胝”，一般老百姓又叫鸡眼。老伯同我讲，他的足底溃疡已经有3个月了，天天换药，溃疡面很干净，但是就是不收口，既不好，也不坏。我问了是否还有其他不适。他说道，最近，走路时间稍长，就感到双侧小腿发胀、沉重。非得在路边休息一下，疼痛缓解后再继续行走。我怀疑，老伯的下肢无力、疼痛和沉重感起因于糖尿病下肢动脉闭塞症。当即给他安排了进一步的检查。踝肱动脉压指数(即踝部收缩压除以上臂收缩压，小于0.9为异常)为左侧足背动脉0.67，胫后动脉0.81;右侧足背动脉0.9，胫后动脉0.84。超声波检查发现双侧下肢动脉血流缓慢，动脉狭窄并有斑块。临床诊断为糖尿病合并下肢动脉闭塞性病变。
高先生，78岁，因右足外侧出现溃疡1个月而就诊。糖尿病史23年，用胰岛素治疗已5年。近10年出现双下肢麻木，疼痛。近3年，双下肢肌肉涨痛，右侧为重，夜间疼痛加剧。现行走时，双下肢无力，右侧更甚。5年前曾发生过脑梗死。目前，注射胰岛素治疗，血糖控制良好。高先生吸烟50年，高血压28年，冠心病20年。体检：血压156/72 mmHg。心率96 次/分。双膝反射、踝反射未引出。左侧足背动脉、胫后动脉搏动减弱;右侧足背动脉和胫后动脉搏动均消失。踝肱指数：左足背动脉0.86，胫后动脉0.90;右足背动脉0.50，胫后动脉0.36。足皮肤暗红色、右足外侧有一溃疡(见下图)。血管造影发现双侧下肢动脉弥漫性动脉硬化症，右侧膝以下动脉硬化性闭塞症。左侧髂外动脉粥样硬化斑块形成。临床诊断：糖尿病、糖尿病痛性神经病、糖尿病足溃疡、高血压、冠心病、脑梗死后遗症。
两位老先生都有长期的糖尿病、高血压、冠心病病史和吸烟，这次因为下肢动脉闭塞症和足溃疡入院。
糖尿病下肢动脉闭塞性病变和足溃疡是很常见的问题。西方国家每年有超过30000名糖尿病患者由于出现下肢动脉闭塞性病变而不得不进行截肢。在确诊为糖尿病1年内，5%的患者有下肢动脉病变的症状。在随访12年后，这种血管病变的患病率增加到23%。北京地区5所医院随机选择门诊就诊1年以上、发病年龄≥40岁、病程≥5年的2型糖尿病患者393例，进行病史回顾调查、体格检查、生化检查和下肢血管多普勒超声检查。超声检查发现该组患者中未检出下肢血管病者只有36例(9.2%)，总计下肢动脉病变者占90.8%，其中重度以上者占43.3%。
糖尿病合并下肢动脉病变的危险因素与其他动脉粥样硬化病变的危险因素相同，最重要的是年龄、性别。下肢动脉硬化更常见于老年人和男性，尤其是长期吸烟的老年男性。糖尿病是最重要的大动脉闭塞性硬化的危险因素。吸烟与PAD密切相关，戒烟可以迅速地减少间歇性跛行的危险性。高血压和血脂紊乱也与间歇性跛行增加有关。同时，增加的纤维蛋白原和红细胞压积也与周围动脉硬化有关。
多种危险因素并存于一个患者时，急剧地增加了下肢动脉病变的危险性。有研究证实，有1、2或3个危险因素(吸烟、糖尿病、收缩性高血压)患者，下肢动脉病变的相对危险性分别为增加了2.3倍、3.3倍和6.3倍。在我国，约有2/3的2型糖尿病患者合并有多种心血管危险因素，我们调查了4000余例2型糖尿病患者，其中四分之三是除了糖尿病外，还有2个以上的大血管病变的危险因素，如肥胖、高血压、血脂紊乱等。
下肢动脉病变是全身性动脉硬化的一个反映。下肢动脉闭塞性病变的患者在血管外科手术前接受常规冠状动脉造影时，90%的患者被发现存在一定程度的冠状动脉硬化，其中28%的患者为严重的3支冠状动脉病变。下肢动脉病变的患者长期存活率明显下降，约有55%的患者死于冠心病相关的并发症，10%死于脑血管病变，25%因为非血管原因而死亡，只有不到10%的患者死于下肢血管事件。即使是没有症状的周围动脉硬化患者，其病死率也远远超过没有该疾病的人群。有症状的下肢动脉病变患者的病死率明显增加，病情严重的患者病死率进一步增加。
我们调查了280例2型糖尿病患者，其中21.43%的患者合并下肢动脉病变。这些患者与无下肢动脉病变的糖尿病患者相比，年龄更大、病程更长、餐后血糖更高、血脂紊乱更严重、血压更高、吸烟率和合并冠心病率更高。
下肢动脉病变的典型表现为下肢感觉异常、发冷、肌肉酸麻、疼痛，行走时加重。所谓典型的临床表现为间歇性跛行，一般表现为患者步行100~200米后，因下肢肌肉疼痛而无法继续行走，但稍许休息后，疼痛即自行消失。行走时腿部肌肉疼痛是下肢动脉病变的最早的和最常见的临床表现。对于轻度下肢缺血的患者，行走后或稍事剧烈活动后下肢肌肉涨痛发麻，这也提示患者有下肢动脉病变。
随着疾病的发展，严重的患者可以有休息时疼痛，尤其是夜间平躺抬高下肢时更为显著;也可因体位改变而症状减轻。在病变晚期，由于组织血液供应不良、发展到缺血性溃疡和坏疽，超过1/3以上的患者最终需要踝以上的大截肢。这些患者的病死率与休息时疼痛或组织的损伤程度即所谓的“危重的肢体缺血”密切相关。
动脉粥样硬化疾病的主要临床表现因累及器官的不同而不同：脑部缺血表现为一过性缺血发作、缺血性脑卒中;心脏表现为心绞痛和心肌梗死;下肢和足表现为间歇性跛行、下肢静息时疼痛和溃疡甚至坏疽。
下肢动脉病变虽然发病隐匿，但诊断不复杂，大多属于无创诊断。及时发现糖尿病患者的下肢动脉病变，予以科学合理的干预治疗，可以避免患者病情恶化，降低截肢率，以保证患者的生活质量。
脉搏触诊和踝肱指数的测量是诊断糖尿病下肢动脉病变的基本方法。动脉搏动的触诊一般需要扪及足背动脉、胫后动脉和腘动脉(见图2)。疼痛的位置是动脉阻塞的关键部位。腓肠肌性的间歇性跛行一般是由于股浅动脉病变所致，髋部、股部和臀部间歇性跛行往往是由于主动脉和髂动脉的狭窄。通过触诊可以估计动脉狭窄的水平，确定动脉狭窄的部位。
客观地证实存在下肢动脉病变和判断病变程度的手段是应用多普勒测定踝肱动脉压指数。正常踝肱动脉压指数大于1;指数在0.50~0.90，患者往往表现为间歇性跛行;处于0.21~0.49之间，则往往出现下肢静息痛;小于0.20者往往需要截肢。间歇性跛行患者的踝肱指数降低到0.50~0.90，有休息时疼痛或组织缺失者则可能降低到更低水平。糖尿病患者或有肾功能衰竭者可以有下肢动脉钙化，以至动脉不能收缩，出现假性的踝动指数升高。这时可以测定足趾动脉压，因足趾的动脉是不会钙化的。另外一项无创的国内外正在逐步推广应用的是下肢动脉波的描记，正常人的动脉具有相当的弹性，心脏收缩引起血液加速向前，心脏舒张的早期可以有血液的返流，而血管本身的回弹再造成血流向前的波形。动脉硬化、有斑块后，这种波型就会改变。
超声波检查和经皮血氧张力测定也可用以评估周围动脉阻塞的严重度和预测多数患者截肢的合适水平。严重的缺血，或者非创伤性检查发现异常，应该行血管造影。核磁共振造影也已经用于诊断下肢动脉病变，诊断的特异性和敏感性都超过了超声检查，接近标准的血管造影。
糖尿病患者，尤其是病程超过5年以上的、吸烟的、有高血压、血脂紊乱的男性患者，往往合并下肢动脉闭塞性病变。虽然，这种病变临床上不像心脏动脉、脑动脉狭窄、闭塞那样凶险，但是，后果也同样是严重的。轻者影响生活质量，重者造成足溃疡甚至截肢。病变严重者5年存活率明显下降，应该引起医生和患者的重视。如能及时检查、尽早发现和科学治疗糖尿病合并的下肢动脉病变，效果良好。我们主张，有下肢动脉病变危险因素的患者，应该接受下肢动脉病变的筛查，这种筛查简单易行，价廉可靠。最基本的手段是由有经验的医务人员检查下肢动脉尤其是足背动脉、胫后动脉的搏动和测定踝肱动脉压指数，后项检查类似于一般地测血压，不过是用多普勒听诊的方法测血压。
只要发现得及时，即使是严重下肢动脉病变，也有许多有效的治疗方法，如扩血管和抗血小板药物治疗、介入治疗和手术治疗等。当然，严格控制高血糖、高血压和保持血脂正常、戒烟是基本的治疗。但是，如果诊断不及时，待到糖尿病患者出现严重的缺血性溃疡才被诊断合并有下肢动脉病变时，治疗效果就会下降，而医疗费用则明显上升。所以，我们诚恳地提醒广大糖尿病患者，留心您的双足，关注您的下肢血管。
